一、前言

在冶金生產(chǎn)中，天車起著舉足輕重的作用，大量的原料、燃料、成品、半成品都要使用起重機(jī)械吊裝，生產(chǎn)設(shè)備的檢修與安裝就更離不開起重設(shè)備。據(jù)國家有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，冶金企業(yè)的起重設(shè)備所造成的傷害事故占各類傷害事故的30%左右，杜絕或減少起重傷害事故已是安全管理的一個(gè)重要課題。為了預(yù)防起重傷害事故、吸取事故教訓(xùn)，杜絕同類事故的發(fā)生，現(xiàn)以我公司開坯分廠“9.10”起重傷害工亡事故為例，進(jìn)行分析，提出預(yù)防對策。

二、“9.10”起重傷害工亡事故簡要經(jīng)過

1998年9月10日，公司開坯分廠爐后料場切割鋼坯碼小垛，備料工孫××指揮天車將大垛鋼坯上切割好的鋼坯碼到爐后小垛上，所吊大垛鋼坯西側(cè)有一小垛鋼坯，相距很近，孫××站在大垛第三層探頭鋼坯上，背靠在小垛第六層鋼坯上指揮天車起吊，并未離開原站位，天車工未鳴鈴警示亦未拒絕指揮就起吊鋼坯，吊物晃動(dòng)擠撞孫的腹部，致其受傷死亡。

三、事故調(diào)查

經(jīng)過對“9.10”起重傷害工亡事故現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場勘查剖面圖見圖1。

由圖1可知，鋼坯型號為150mm2，大垛鋼坯西側(cè)有一小垛割好的鋼坯料，大垛高有七層，小垛高有九層，小垛與大垛底部最遠(yuǎn)距離550mm，上部水平距離為800mm，事故現(xiàn)場地面東低西高，大垛第三層距地面高為420mm，小垛第六層距地面高為1400mm。事故當(dāng)天，大垛第七層有十根東西向鋼坯為吊物，備料孫××負(fù)責(zé)指揮，掛吊指揮時(shí)站在大垛第三層鋼坯上，背靠在小垛第六層鋼坯，與其同崗位作業(yè)的互保、聯(lián)保人未提醒其撤離，天車工起吊時(shí)吊物晃動(dòng)，且南風(fēng)較大加大擺動(dòng)幅度，致使吊物擠撞孫的腹部，致傷死亡。

四、原因分析

1．事故致因與事件樹（ETA）分析

任何事故的發(fā)生都有其原因。就人身事故而言，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有三：即人的不安全行為、物的不安全行為及管理監(jiān)督上的缺陷，其三者的關(guān)系見圖2。

圖2直觀地告訴我們，當(dāng)這三個(gè)方面的原因同時(shí)存在且相互作用時(shí)，事故就會發(fā)生。但在一般情況下，事故的發(fā)生是在不安全的物質(zhì)狀態(tài)和管理、監(jiān)督上的缺陷存在時(shí)，由人的不安全行為觸發(fā)或直接人為的作用導(dǎo)致事故的發(fā)生。

事故的事件樹（ETA）分析，是由該事故的起因事件出發(fā)沿著事件的時(shí)序，對事故發(fā)展的每一過程，從正反兩個(gè)方面進(jìn)行致因分析、評價(jià)的一種手段。它較直觀地指出了事故發(fā)生過程中在各個(gè)環(huán)節(jié)上的致因，同時(shí)可針對該起事故的特性指出了如何避免事故的發(fā)生及消除事故致因的根本措施，可指明事故發(fā)生的規(guī)律。

圖1事故現(xiàn)場剖面圖

圖2人、物、管理三者關(guān)系圖

A—人的不安全行為；

B—物的不安全狀態(tài)；

C—管理上的缺陷

2．應(yīng)用事件樹（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重傷害工亡事故。

采用事件樹（ETA）分析法，對公司“9.10”起重傷害工亡事故進(jìn)行詳細(xì)分析，并繪出事件樹（ETA）分析圖（見圖3）。

從“9.10”起重傷害事故的ETA分析，可以清晰地看出，發(fā)生“9.10”起重傷害工亡事故有七個(gè)方面的原因在起作用，同這七個(gè)原因相對應(yīng)的有六個(gè)安全階段，一個(gè)險(xiǎn)肇階段，這六個(gè)安全階段如果有一個(gè)階段得到控制，那么這起工亡事故就不會發(fā)生。根據(jù)事故發(fā)生的規(guī)律和概率理論，即使這起事故是“未遂事故”，如果不采取措施，那么遲早也會發(fā)生重大人身傷害事故，由于我們在六個(gè)安全階段都失去了控制，七種原因都在起作用，因而最終導(dǎo)致這起事故的發(fā)生。

這起事故是在吊運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場管理、監(jiān)督不嚴(yán)格，物質(zhì)狀態(tài)不安全的前提下，由人的違章行為觸發(fā)而造成，雖然人的違章行為是事故的直接原因，但管理缺陷在事故中起了很大的作用，這一點(diǎn)是不能忽視的。

綜上所述，“9.10”起重傷害工亡事故從致因上講可以歸納為以下三個(gè)方面：

1）吊運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴(yán)格，監(jiān)督制止違章不力，致使大垛鋼坯旁碼放小垛料，形成物的不安全狀態(tài)，為備料指揮工孫××違章指揮站位提供了前提條件，同崗位互保、聯(lián)保人發(fā)現(xiàn)違章未及時(shí)制止，說明安全管理工作中的崗位互保、互聯(lián)制度流于形式，是導(dǎo)致這起事故的管理原因。

2）由于在大垛鋼坯旁碼放切割好的小垛鋼坯，且垛距很近，使其后的吊運(yùn)作業(yè)形成不安全的物質(zhì)狀態(tài)，同時(shí)較大南風(fēng)加大吊物的擺動(dòng)幅度，也是作用于事故發(fā)生的外部物質(zhì)條件，是造成事故發(fā)生的物質(zhì)原因。

3）公司《安全技術(shù)操作規(guī)程》對備料吊料工、天車工的安全操作有明確規(guī)定。其中《備料吊料工安全操作規(guī)程》規(guī)定：“鋼坯吊起時(shí)，工作人員應(yīng)離開重物2m以外…”，確保職工的人身安全，提出以下幾條預(yù)防對策。

1．強(qiáng)化安全管理，要在“從嚴(yán)務(wù)實(shí)”上狠下功夫?！皬膰?yán)”就是要用已有的各項(xiàng)安全規(guī)章制度對職工的作業(yè)行為加以約束，從嚴(yán)要求?！皠?wù)實(shí)”就是要實(shí)實(shí)在在地貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，對安全生產(chǎn)責(zé)任制層層分解，落實(shí)到人，真正做到安全責(zé)任“橫向到邊，縱向到底”，由此以點(diǎn)帶面促進(jìn)各項(xiàng)規(guī)章制度的徹底實(shí)施，從而以嚴(yán)格的管理制度來實(shí)現(xiàn)對物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的有效控制，最大限度地減少事故的發(fā)生。

2．加強(qiáng)現(xiàn)場管理，消除不安全的物質(zhì)狀態(tài)，為職工創(chuàng)造一個(gè)良好的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境。深化現(xiàn)場定置管理，大力開展創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)現(xiàn)場，建立行之有效的監(jiān)督制約機(jī)制，明確現(xiàn)場崗位職責(zé)，按職責(zé)定標(biāo)準(zhǔn)、定制度，并輔以獎(jiǎng)懲措施，使每個(gè)職工都認(rèn)識到現(xiàn)場管理的重要性，從而形成一個(gè)人人對崗位安全負(fù)責(zé)的有利局面。

3．控制起重作業(yè)司機(jī)和起重指揮人員的不安全行為，必須加強(qiáng)對他們的安全教育和培訓(xùn)，提出操作人員的安全意識和安全技術(shù)素質(zhì)。首先要對操作人員進(jìn)行安全思想意識、安全制度和安全規(guī)程的教育。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，在作業(yè)程序、作業(yè)方式、作業(yè)行為等方面制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。采取相應(yīng)的約束激勵(lì)措施，促使標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的實(shí)施，達(dá)到杜絕違章行為的發(fā)生。同時(shí)要對在安全工作中作出一定成績的人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，樹立榜樣，通過廣播、電視、報(bào)告會、講演等方式進(jìn)行宣傳，作為大家仿效和學(xué)習(xí)的典范，以發(fā)揮榜樣力量，促使職工產(chǎn)生心理激勵(lì)效應(yīng)，提高職工遵章守紀(jì)的自覺性。另外，各級管理人員要加強(qiáng)對操作人員的監(jiān)督管理，堅(jiān)決制止“三違”現(xiàn)象，杜絕違章作業(yè)，降低事故發(fā)生率。

生產(chǎn)實(shí)踐告訴我們，事故是可以預(yù)防的，只要把安全工作真正放在首位，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，將職工安全教育工作落到實(shí)處，將安全管理工作貫穿于整個(gè)生產(chǎn)過程中，就一定能減少或杜絕事故的發(fā)生。