1.事故過程簡述

1991年,某貯木場根據(jù)貨主的要求,與火車站商量,臨時給貯木場調(diào)撥二節(jié)車皮裝木材,用一臺輪胎式起重機進(jìn)行倒站。由于兩節(jié)車皮用一臺起重機倒站,有時供不上裝車,于是裝車工和檢查員都臨時坐在一根木頭上休息。更夫L某也到這根木頭上坐下與裝車工閑談。當(dāng)時在場其他人員從L某的言行中發(fā)現(xiàn)他已喝酒。這時,輪胎式起重機正吊一捆木材到站臺,大家隨之離開坐到安全地方等候裝車,惟獨 L 某行動遲緩沒有離開坐位。而裝卸隊長T某卻誤認(rèn)為L 某己離開坐位,便指揮起重機向前推進(jìn)一步,這時有人喊“前面有人沒有離開”，駕駛員Z某聽到喊聲立即制動,由于木材有前進(jìn)的慣性,使輪胎式起重機前傾,木材落地。L某因躲閃不及, 被木材砸在下面。將L某及時送至醫(yī)院,搶救無效死亡。

2.事故原因分析

(1)受害者L某違反施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定,酒后上崗,且不昕勸阻,擅自到作業(yè)場地逗留,是事故的起因。

(2)裝卸隊長T某未盡到指揮人員的職責(zé),在沒有進(jìn)行足夠觀察的情況下,誤認(rèn)為受害者L某己離開坐位,判斷指揮失誤,在輪胎式起重機吊重行走過程中,駕駛員在聽到有人喊“前面有人沒有離開”時,采取了緊急制動,致使起重機前傾,吊重墜落,是事故的直接和主要原因。

(3)駕駛員Z某在聽從指揮使“起重機向前推進(jìn)一步”前應(yīng)鳴鈴示警,但卻沒有按規(guī)定執(zhí)行,屬于違章操作。

3.事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

這是起因更夫酒后進(jìn)入施工現(xiàn)場、起重指揮判斷失誤、輪胎式起重機吊重行走時緊急制動而引起的吊重墜落傷人事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn):

(1)經(jīng)過調(diào)查,該事故發(fā)生單位各種安全管理規(guī)定齊全,在多處明顯位置都有張貼。但是安全規(guī)定不僅僅是看的,重要的是執(zhí)行。安全規(guī)定、管理條例,是從長期的作業(yè)施工過程中科學(xué)總結(jié)和提煉出來的,針對性和預(yù)防性很強,句句都有血的教訓(xùn),各相關(guān)作業(yè)人員必須正確對待,認(rèn)真執(zhí)行。所有人員嚴(yán)禁酒后進(jìn)入施工現(xiàn)場。

(2)引起重機械作業(yè)相關(guān)人員,必須經(jīng)常進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。起重指揮人員在指揮過程中應(yīng)精力精中,注意觀察起重機、負(fù)載及周圍環(huán)境,確認(rèn)無誤后方可發(fā)出操作指令。

(3)輪胎式起重機在吊重行走工況下,緊急制動是造成傾覆的重要因素。因此,在行走的速度應(yīng)緩慢均勻,不要緊急制動和急轉(zhuǎn)向,避免所吊重物擺動,引起起重機傾覆。

(4)起重機操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,如“操作前必須嗚鈴或報警”等安全要求,應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣,自覺遵守,防患于未然。

4.違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程的有關(guān)條款

本事故是由于違反如下條款而造成：

(1)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——起重機械安全規(guī)程》(CB 6067-85)之

5.1.1安全操作一般要求:b. 開機前,必須嗚鈴或報警。操作中接近人時,亦應(yīng)給以斷續(xù)鈴聲或報警。

(2)《中華人民共和國電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——電力建設(shè)安全工作規(guī)程》(DL 5009.l-2002)之

3.1.7嚴(yán)禁酒后進(jìn)入施工現(xiàn)場。

10.1 .8起重工作區(qū)域內(nèi)無關(guān)人員不得逗留或通過。

10.4.2指揮人員的職責(zé)及要求:(3)當(dāng)跟隨負(fù)載進(jìn)行指揮時,應(yīng)隨時指揮負(fù)載避開人及障礙物。